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国度医疗保障局令
第7号
《医疗保障基金使用监督管束条例实施信托》照旧2026年2月12日国度医疗保障局局务会议审议通过，现赐与公布，自2026年4月1日起实验。
局长：章轲
2026年2月12日
医疗保障基金使用监督管束条例
实施信托
第一章 总则
第一条根据《中华东说念主民共和国社会保障法》《中华东说念主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管束条例》（以下简称条例）《社会保障承办条例》等磋议法律、行政规章，制定本实施信托。
第二条 各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付领域的医疗服务步履、医药用度的监督，组织开展医疗保障基金使用监督搜检，照章查处医疗保障规模坐法违纪步履。
医疗保障行政部门应当圭表医疗保障承办业务，加强对服务契约签订、履行等情况的监督。
医疗保障行政部门成立医疗保障基金智能监督管束轨制，健全预先、事中、过后相结合，全过程、全规模、全链条的智能监管体系。
第三条各级医疗保障行政部门应当成立政府监管、社会监督、行业自律和个东说念主守信相结合的监督体系，加强对医疗保障基金使用的监督。
第二章 基金使用
第四条 医疗保障承办机构应当根据保障公众健康需乞降管束服务的需要，与适合条款的医疗机构、药品策划单元（以下统称医药机构）协商签订服务契约并向同级医疗保障行政部门备案，作念好服务契约管束，圭表医药服务步履。
医疗保障承办机构精致审审定点医药机构申诉的医药用度和参保东说念主员医保报销用度、申领生养保障生养津贴等，按照服务契约商定等实时结算和拨付医疗保障基金。
医疗保障承办机构应当核查定点医药机构履行服务契约、抓行医保用度结算神色和步伐情况，核查参保东说念主员参保登记、享受医疗保障待遇情况，以及核查法律、规章王法的其他事项，实时矫正不圭表的基金使用步履。
医疗保障承办机构应当成立健全业务、财务、安全和风险管束轨制。县级以上医疗保障承办机构按年度向社会公开医疗保障基金的收入、开销、结余等情况，接纳社会监督。
第五条 医疗保障承办机构应当履行契约管束职责，对定点医药机构申诉的用度领受平常审核、智能审核、抽查审核、核查搜检等医疗保障基金使用管束措施。
医疗保障承办机构对定点医药机构申诉的医药用度，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障承办机构应当按照王法与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照战略王法和服务契约商定拒付用度。对定点医药机构违背服务契约商定使用医疗保障基金的步履，医疗保障承办机构不错督促其履行服务契约，按照服务契约商定暂停或者不予拨付用度、追回违纪用度、中止磋议职责东说念主员或者其方位部门触及医疗保障基金使用的医药服务，直至销毁服务契约。
第六条 定点医药机构不履行服务契约，经医疗保障承办机构催告后仍不履行，医疗保障承办机构不错作出要求其履行契约的书面决定。定点医药机构收到书面决定后在法按期限内未肯求行政复议或者拿起行政诉讼，且仍不履行的，契约内容具有可抓行性的，医疗保障承办机构不错向东说念主民法院肯求强制抓行。
第七条 医疗保障承办机构违背服务契约的，定点医药机构有权要求矫正或者提请医疗保障行政部门协退换理、督促整改，也不错照章肯求行政复议或者拿起行政诉讼。
定点医药机构合计医疗保障承办机构违背服务契约，要求医疗保障行政部门协退换理、督促整改的，应当在契约履行期内，以书面花式向与其签订服务契约的医疗保障承办机构同级的医疗保障行政部门提议肯求，并证据医疗保障承办机构违背服务契约的具体情形和商定。医疗保障行政部门应当自收到书面肯求之日起60日内赐与处理。
第八条 定点医药机构应当依照条例第十四条至第十六条的王法落实医疗保障监督管束要求，加强医药服务管束，照章合理使用医疗保障基金。
第九条定点医药机构应当加强信息化建筑，按照医疗保障信息化建筑要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材回想码，实时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用磋议数据，向医疗保障行政部门证明医疗保障基金使用监督管束所需信息。
第十条 定点医药机构被责令暂停磋议职责部门触及医疗保障基金使用的医药服务、中止磋议职责东说念主员或者方位部门触及医疗保障基金使用的医药服务的，应当在磋议职责部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保东说念主员作念好解释。
第十一条 定点医药机构应当按照诊疗圭表向参保东说念主员提供合理、必要的医药服务，使用医疗保障基金应当适合国度王法的支付领域，抓行国度、省级和本统筹地区磋议药品、医用耗材、医疗服务的医疗保障基金支付具体神色、支付步伐及价钱战略。
第十二条 定点医药机构肯求销毁服务契约或者不再续签服务契约的，医疗保障承办机构不错视既往契约履行情况、提议销毁契约的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算用度开展全面核查。核查发现涉嫌坐法或者违背服务契约使用医疗保障基金的，应当按照王法进行处理后，方可销毁或者不再续签服务契约。
第十三条 参保东说念主员照章享有医疗保障待遇，有权要求定点医药机构照实出具用度单子和磋议贵寓，要求医疗保障承办机构提供医疗保障参谋服务，对医疗保障基金的使用提议改变建议。
参保东说念主员应当配合医疗保障行政部门开展看望，依照条例第十七条、第十九条的王法配合圭表使用医疗保障基金。
第三章 监督管束
第十四条 医疗保障行政部门应当同卫生健康、中医药、阛阓监督管束、财政、审计、公安等部门单干和洽、互相当合，成立有计划和洽、信息分享、案件移送与响应、结合惩责等机制。医疗保障行政部门根据处事需要，不错会同磋议部门开展结合搜检，共同作念好医疗保障基金使用监督管束处事。
第十五条 医疗保障行政部门应当健全跨省他乡就医基金使用监管机制，完善区域和洽、结合搜检等处事轨制，落实就医地和参保地监管职责。
第十六条 定点医药机构有下列情形之一的，不错认定属于条例第三十条第一款所称“定点医药机构拒不配合看望”：
（一）拒却、阻止监督搜检东说念主员参加定点医药机构现场和关联时势搜检；
（二）阻止监督搜检东说念主员参谋磋议东说念主员，授意磋议东说念主员不配合看望，或者组织磋议东说念主员串供；
（三）无正派原理拒不提供或者未在监督搜检东说念主员指定的合理期限内提供磋议文献贵寓（含电子贵寓、视频监控等），或者提供乌有材料、乌多情况；
（四）拒却、阻止监督搜检东说念主员领受记载、灌音、摄像、影相或者复制等模样汇注把柄，拒不配合监督搜检东说念主员提真金不怕火电子信息数据；
（五）拒不恢复监督搜检东说念主员对案件事实磋议参谋；
（六）滚动、隐退、毁损、伪造、点窜磋议贵寓，或者特地撤销法定或商定合理看护期限内的历史数据；
（七）詈骂、威逼监督搜检东说念主员或者对监督搜检东说念主员使用暴力；
（八）其他拒不配合看望的情形。
第十七条医疗保障承办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌诈欺医疗保障基金开销且拒不配合看望的定点医药机构暂停结算医疗保障基金且暂停拨付用度，直至定点医药机构配合看望时止。
暂停医疗保障基金结算时辰，在被暂停的定点医药机构就医发生的医药用度，经看望属于诈欺医疗保障基金开销的，依照条例第四十条的王法处理；不属于诈欺医疗保障基金开销的，待销毁暂停医疗保障基金结算后，按照王法结算。
第十八条 参保东说念主员有下列步履之一的，不错认定属于条例第三十条第二款所称“参保东说念主员拒不配合看望”：
（一）拒却到医疗保障行政部门和承办机构接纳看望，且在特殊情况下也不提供本东说念主住所、处事时势等其他可接纳看望的时势接纳看望；
（二）拒却就本东说念主待遇享受、就医购药、健康景色等磋议情况作出证据，或者提供乌有证据；
（三）无正派原理拒不提供或者未在监督搜检东说念主员指定的合理期限内提供磋议文献贵寓，或者提供乌有贵寓；
（四）拒不恢复监督搜检东说念主员对案件事实磋议参谋；
（五）滚动、隐退、毁损、伪造、点窜磋议贵寓；
（六）詈骂、威逼监督搜检东说念主员或者对监督搜检东说念主员使用暴力；
（七）其他拒不配合看望的情形。
第十九条 医疗保障承办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌诈欺医疗保障基金开销关联词拒不配合看望的参保东说念主员，暂停联网结算其医药用度中应当由医疗保障基金支付的部分，直至参保东说念主员配合看望时止。
暂停联网结算时辰，参保东说念主员发生的医药用度由本东说念主全额垫付。暂停联网结算时辰的医药用度依照《社会保障承办条例》第二十条第二款的王法赐与报销。
第二十条 定点医药机构被暂停触及医疗保障基金使用的医药服务、销毁服务契约，定点医药机构磋议职责东说念主员或者方位部门被中止触及医疗保障基金使用的医药服务的，决定作出前已在院入院参保东说念主员本次入院发生的合规医药用度可在出院时平直结算，线上实盘炒股配资定点医药机构的结算依据看望根除按照磋议王法办理。
第二十一条 医疗保障行政部门依据磋议法律规章，不错对定点医药机构领受加强法治老师、列入重心监管对象、加多搜检频次等信用管束措施。
第二十二条 医疗保障承办机构应当加强对定点医药机构磋议东说念主员医疗保障支付履历管束，根据坐法步履、违背契约商定步履的性质偏激负有职责进度等对磋议职责东说念主员竖立相应管束措施。
第四章 法律职责
第二十三条在按病种付费下，定点医药机构存在坐法步履属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例王法根究坐法职责；领受高套或低编病种（病组）编码等违背医保支付模样管束王法的，不错认定属于条例第三十八条第七项王法的情形。
第二十四条违背本实施信托第九条的王法，定点医药机构未按照王法使用药品耗材回想码的，不错依照条例第三十九条第三项的王法处罚。
第二十五条定点医药机构偏激管当事者说念主员通过劝服、乌有宣传、减免用度、提供特殊财物（服务）等模样诱使同样他东说念主冒名或者乌有就医、购药的，不错认定属于条例第四十条第一款第一项所称“开拓他东说念主冒名或者乌有就医、购药”的情形。
第二十六条定点医药机构偏激管当事者说念主员明知他东说念主以诈欺医疗保障基金为指标，冒名或者乌有就医、购药，仍然协助其就医、购药的，不错认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他东说念主冒名或者乌有就医、购药”的情形。
第二十七条 定点医药机构有下列情形之一的，不错依照条例第四十条第一款第四项的王法进行处罚：
（一）组织他东说念主运用医保骗保购买药品、医用耗材后，罪犯收购、销售；
（二）将非医药用度纳入医疗保障基金结算；
（三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药用度纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形以外；
（四）将已结算的医药用度再次纳入医疗保障基金结算；
（五）其他以诓骗、伪造评释材料等妙技诈欺医疗保障基金开销的步履。
第二十八条定点医药机构存在条例第三十八条王法的坐法情形，且通过乌有宣传、违纪减免用度、提供特殊财物（服务）等模样组织参保东说念主员就医、购药，应当认定定点医药机构存在条例第四十条第二款所称“以诈欺医疗保障基金为指标”。
第二十九 条个东说念主有下列情形之一的，应当认定属于条例第四十一条第一款第二项王法的情形：
（一）参保东说念主员将本东说念主归拢笔医药用度向医疗保障承办机构申诉两次以上，并享受医疗保障待遇；
（二）将照旧由工伤保障基金支付或第三东说念主背负的医药用度，申诉医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。
参保东说念主员享受医疗保障待遇时磋议医药用度尚未获取工伤保障基金支付或者尚未由第三东说念主背负，在获取工伤保障基金支付或者由第三东说念主背负后主动或者经催告返璧医疗保障基金的以外。
第三十条参保东说念主员运用本东说念主就医购药享受医疗保障待遇的契机，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务神色等进行转卖的，不错认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“运用享受医疗保障待遇的契机转卖药品”的情形。
医疗保障行政部门应当通过赶快查获、应用药品回想码、调阅视频监控记载等模样查明转卖药品的坐法违纪步履。
第三十一条个东说念主有下列步履情形之一的，不错认定存在以诈欺医疗保障基金为指标：
（一）凭借其他参保东说念主员从定点医药机构开具的医药服务单子、处方就医购药，实质享受医疗保障待遇的；
（二）特地避讳医药用度已由工伤保障基金支付或者第三方背负的事实，向医疗保障承办机构肯求报销并获取支付，经催告后仍不返还的；
（三）在享受医疗保障待遇时辰，超出诊疗疾病所需的合理数目、领域，购买药品、医用耗材、医疗服务神色并转卖，接纳返还现款、什物或者获取其他罪犯利益的；
（四）弥远或屡次向不特定交游对象收购、销售基本医疗保障药品的；
（五）将本东说念主医疗保障凭证弥远交由他东说念主使用，接纳返还现款、什物或其他罪犯利益的；
（六）其他以诈欺医疗保障基金为指看法情形。
涌融资本第三十二条 个东说念主有下列情形之一的，不错依照条例第四十一条第二款的王法进行处罚：
（一）提供乌有材料或者避讳磋议事实，获取医疗补救待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、他乡弥远居住东说念主员待遇、生养津贴等医疗保障待遇，诈欺医疗保障基金开销的；
（二）明知他东说念主实施诈欺医疗保障基金开销的坐法步履，参与其组织的触及医疗保障基金使用的作为，接纳赠予财物、减免用度或者提供特殊服务的。
第三十三条 参保东说念主员实施条例第四十一条第一款的步履酿成医疗保障基金耗损1000元以上的，暂停参保东说念主员医疗用度联网结算3个月，每加多100元加多暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗用度联网结算12个月。
参保东说念主员实施条例第四十一条第二款的步履，特地诈欺医疗保障基金的，暂停参保东说念主员医疗用度联网结算12个月。
第三十四条成立参保东说念主员坐法使用医疗保障基金分级分类信用管束机制。根据参保东说念主员坐法情形不错按照王法领受以下管束措施：
（一）开展医疗保障法治老师、要求其作出投诚医疗保障基金使用法律规章的甘心；
（二）加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障履历；
（三）放胆接纳服务的定点医药机构领域；
（四）加强他乡就医备案审核；
（五）加强智能请示；
（六）加强结算单子审核；
（七）将磋议坐法违纪信息公开；
（八）其他管束措施。
第三十五条 医疗保障基金耗损按神色认定。实施按病种付费的，医疗保障行政部门和承办机构按照按病种付费磋议王法具体认定医疗保障基金耗损。
医疗保障行政部门和承办机构概述案件事实和把柄，对按病种付费下因病例入组造作，从而酿成医疗保障基金耗损的，不错领受下列模样野心：
（一）应当编入与实质编入两个病种之间的医疗保障基金支付步伐的差额；
（二）应当编入病种与按神色付费野心的差额；
（三）其他模样。
坐法步履导致后续发生的适合王法的医药用度因起付线、分段报销比例等结算要素变化而加多的医疗保障基金开销，不计入医疗保障基金耗损。
医疗保障基金耗损总金额巧合精确野心的，应当逐笔精确野心耗损额后加共野心。经充分看望，基金耗损仍然无法审定的，不错领受按比例概述核算等模样野心。具体野心办法由国务院医疗保障行政部门另行制定。
第三十六条根据医疗保障基金结算的不同模样，酿成医疗保障基金耗损的时点按照以下模样确定：
（一）定点医药机构将坐法步履触及的医药用度向医疗保障承办机构申诉且对应的医疗保障基金拨付到该医药机构时；
（二）个东说念主通过定点医药机构联网结算医药用度的，医疗保障承办机构通过医疗保障信息平台向定点医药机构响应医疗保障基金应当支付的金额，个东说念主以此与定点医药机构完成结算时；
（三）个东说念主通过手工报销模样结算医药用度的，医疗保障承办机构将医疗保障基金支付给个东说念主时。
第三十七条 医疗保障承办机构发现定点医药机构涉嫌坐法的，应当领受下列处理措施：
（一）违背条例第三十八条王法坐法使用医疗保障基金，尚未酿成医疗保障基金耗损的，医疗保障承办机构应当按照服务契约商定作出处理；已酿成医疗保障基金耗损，在作出契约处理之后，还需行政处罚的，应当实时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门照章处理；
（二）违背条例第四十条王法诈欺医疗保障基金开销的，医疗保障承办机构应当实时向医疗保障行政部门移送案件痕迹。收到移送的案件痕迹后，医疗保障行政部门应当组织核查，适合立案条款的实时立案，经查实的，应当照章作出行政处罚。医疗保障承办机构后续还应当按照服务契约商定作出处理。
第三十八条 医疗保障行政部门实实验政处罚应当与坐法步履事实、性质、情节、危害效果以及主不雅额外进度相匹配。
对当事东说念主的坐法步履照章不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事东说念主进行老师，医疗保障承办机构应当按照契约商定作出处理。
第三十九条坐法步履隐微并实时改正，莫得酿成危害效果的，不予行政处罚。
坐法步履隐微是指坐法步履莫得酿成医疗保障基金耗损，或者酿成医疗保障基金耗损金额较小。
实时改恰是指当事东说念主主动或者在医疗保障行政部门规按期限内主动改正，返璧坐法步履酿成的医疗保障基金耗损。
莫得酿成危害效果是指坐法步履未酿成医疗保障基金耗损；或者酿成医疗保障基金耗损的，实时主动返璧且坐法步履未酿成不良社会影响偏激他危害效果。
第四十条首次坐法且危害效果隐微并实时改正的，不错不予行政处罚。
首次坐法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条王法的归拢性质的坐法步履；个东说念主在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款王法的坐法步履。触及公民人命健康安全且有危害效果的，上述期限延伸至五年，法律另有王法的以外。
危害效果隐微是指坐法步履酿成医疗保障基金耗损较小且医疗保障基金已追回，坐法步履未酿成紧要不良社会影响以偏激他危害效果。
第四十一条 医疗保障行政部门在基金监监处事中发现下列步履，涉嫌组成违背纪律管束步履或者涉嫌非法的，应当实时移送公安机关：
（一）组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、开拓参保东说念主员乌有入院骗保的；
（二）组织倒卖、转卖医保药品的；
（三）组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者诈欺生养津贴、医疗补救基金等的；
（四）组织或者参与伪造处方、发票单子，伪造、点窜病理证明和基因检测证明等病历贵寓骗保的；
（五）与他东说念主伙同，为其诈欺医疗保障基金开销的坐法步履提供接洽组织参保东说念主员、汇注医疗保障凭证、代为进出财物、营业药品、医用耗材等中间服务的；
（六）协助滚动、隐退、毁损、伪造、点窜磋议贵寓、提供乌有证东说念主证言等模样遮蔽他东说念主坐法步履的；
（七）协助非参保东说念主员诈欺医疗保障待遇履历的；
（八）以暴力、威逼时代阻止照章抓行职务的；
（九）荫藏、滚动、变卖或者毁损照章封存的财物的；
（十）伪造、隐退、销毁把柄或者提供乌有证言、谎报案情，影响照章办案的；
（十一）明知是运用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、滚动或者代为销售的；
（十二）其他应当照章给予纪律管束处罚、照章根究贬责的步履。
第四十二条 医疗保障行政部门已查清坐法步履事实的，应当实时作出行政处罚。涉嫌非法的，医疗保障行政部门应当实时将案件移送监察机关、司法机关，照章根究贬责。
对照章不需要根究贬责或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障行政部门的，医疗保障行政部门查实属于违背条例的，应当照章作出行政处理、行政处罚。
第五章 附则
第四十三条 不予行政处罚、不错不予行政处罚的具体步伐，行政处罚裁量基准、医疗保障基金耗损金额野心公式等由国务院医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门另行王法。
第四十四条弥远顾问保障基金使用监管参照适用条例及本实施信托的王法。
第四十五条 本实施信托所称的“以上”包含本数。
第四十六条 本实施信托由国务院医疗保障行政部门精致解释，自2026年4月1日起实验。
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